bow tie分析

Bow tie分析，也稱為蝴蝶結分析法或Bow-tie Analysis，是一種風險分析和管理方法。它通過繪製蝴蝶結圖來表示事故（頂事件）、事故發生的原因、導致事故的途徑、事故的後果以及預防事故發生的措施之間的關係。這種方法將原因（蝴蝶結的左側）和後果（蝴蝶結的右側）的分析相結合，對具有安全風險的事件進行詳細分析。

Bow tie分析法的特點包括：

高度可視化：它具有直觀的圖形表示，易於理解。

易於操作：它是一種實用性和專業性很強的風險評估方法，便於在管理過程中進行處理。

全面性：它能夠系統地、全面地對風險進行分析，幫助安全管理者識別事故發生的起因和後果。

預防與控制：它幫助人們在事故發生前後分別建立有效的措施來預防及控制事故的發生。

Bow tie分析法的套用範圍廣泛，包括但不限於安全管理和風險識別、事故調查與分析、安全績效管理等。它通過設定防止一定量的不安全事件發生的屏障（如預防屏障與消減屏障）的方式進行風險管控，以達到降低事故發生機率的目的。

完整的Bow tie模型圖包含8大要素：危險源、風險事件、風險隱患、潛在結果、預防措施屏障、糾正措施屏障、干擾因素、干擾因素的措施屏障。這些要素共同構成了一個風險管理框架，用於分析和評估風險，並提出相應的預防和控制措施。