會診記錄的編寫要求通常包括以下幾個方面:
基本信息。記錄應包含病人的基本信息,如姓名、性別、年齡、科別、病區、牀號和住院號。
病情及治療情況。詳細描述病人的病情和當前的治療狀況。
申請會診的理由和目的。明確說明爲何需要會診以及預期的會診目的。
會診科室和申請科室。指明邀請的會診科室和提交會診申請的科室。
申請醫師簽名和時間。申請會診的醫師需簽名確認,並註明申請時間。
會診意見及建議。詳細記錄會診醫師的意見、建議以及簽名,並標明會診時間。
緊急標記。如果病人病情緊急,需要在會診單的左上角標註“急”字樣,並註明具體送出時間。
會診過程記錄。記錄會診時的具體過程,包括參加會診的人員、會診醫師對病史和體徵的補充、治療建議等。
後續指示。如果會診後需要轉科或轉院,應在記錄中註明具體時間和聯繫人。
會診記錄應由經治醫師或值班醫師書寫,並在會診完成後及時更新至病人的醫療記錄中,確保信息的準確性和及時性。