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病歷資料是什麼

病歷資料是醫務人員在醫療活動過程中形成的關於患者疾病的發生、發展、轉歸的記錄,包括檢查、診斷、治療等醫療過程的各種資料。這些資料可以是文字、符號、圖表、影像、切片等形式,並且分爲門診病歷和住院病歷兩種。病歷資料不僅是臨牀實踐工作的總結,也是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據,對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。

在醫療訴訟中,病歷資料可以證明醫患關係的存在,是判斷醫院是否應對患者的身體或健康受到傷害承擔責任的重要甚至是惟一的證據材料。病歷資料分爲客觀病歷和主觀病歷兩大類,客觀病歷包括門診病歷、住院志體溫單醫囑單化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等,而主觀病歷則包括死亡病例討論記錄疑難病例討論記錄上級醫師查房記錄會診意見病程記錄等。