入院經過的書寫應遵循以下步驟:
基本信息:包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。
主訴:是指促使患者就診的主要症狀(或體徵)及持續時間。主訴應圍繞主要疾病描述,簡明精練,一般在1~2句,20字左右。
現病史:是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫。內容包括:發病時間、症狀、演變及伴隨症狀的細節;與鑑別診斷有關的陽性及陰性資料;外單位診療經過及結果。
既往史:包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、過敏(食物及藥物)史、輸血史等。
以上步驟可以幫助您準確、詳細地記錄入院經過,爲醫療提供準確的信息。