病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的記錄,包括文字、符號、圖表、影像、切片等各種形式的信息。它分爲門(急)診病歷和住院病歷,涵蓋了患者的基本信息、病情記錄、醫療操作、檢查結果等內容。
病歷的具體內容可以進一步細分爲客觀性病歷資料和主觀性病歷資料。客觀性病歷資料包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。這些資料通常是可以被患者複印或複製的。
主觀性病歷資料則包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、病程記錄等。這些資料通常不被允許複印,但可以封存。
此外,病歷還包括了CT、核磁等膠片資料、介入手術錄像、病理切片等影像和實物資料。電子病歷和紙質病歷具有同等效力,且患者有權查閱、複製其門診病歷、住院志等相關資料。