進行根本原因分析(RCA)的步驟通常包括以下幾個方面:
問題陳述和定義。這是任何形式的分析的基礎,包括RCA。它涉及對遇到的問題或症狀進行清晰描述,以定義分析的範圍。
數據收集。收集與事件相關的所有可用數據。例如,在製造工廠的機器故障中,可能需要收集機器的年代、運行時間、操作模式、維修計劃、操作人員的方式、機器規格、工廠基礎設施示意圖、運行環境特點等信息。
時間表、差異化和映射。建立事件的時間表,以確定哪些因素值得調查。根據收集到的數據,按時間順序排列和集群,創建因果圖,表示發生的各種事件和收集的數據之間的關係。
根本原因解決。一旦確定了根本原因,就可以確定解決方案。解決方案應根據問題陳述中定義的範圍進行映射。
組建RCA團隊。團隊應包括事件流程中的一線人員,且團隊負責人應具有RCA訓練經驗。對於不同嚴重程度的事件,團隊的組成和人數會有所不同。
事件調查與資料收集。包括訪談人員、設備調查、書面記錄等內容。
還原事件並確認問題。詳細敘述事件的發生過程,並利用時間表等工具確認事件的順序。
找出近端原因。確定發生了什麼事以及最直接的原因,可以使用魚骨圖等工具。
確定根本原因。探索和挖掘更深層次的問題,以確定系統根本原因。
執行改善行動計劃。制定具體的改善計劃和行動規劃,並貫徹實施,以防止類似事件的再次發生。