根本原因分析（RCA）是一種系統化的方法，用於識別和解決特定問題或事件的核心原因，而不僅僅是表面現象。這種方法通常包括以下幾個關鍵步驟：
定義問題。明確需要分析的問題或事件，包括其背景、影響範圍和嚴重性。
收集數據。收集與問題相關的所有可用信息，包括過程、程式、政策和人員因素。
分析原因。通過使用因果圖、5Why技術等方法，深入分析數據，識別導致問題的根本原因。
確定根本原因。從收集的數據和分析中確定導致問題的根本原因，這些原因可能包括人為錯誤、程式缺陷、設備故障等。
實施糾正措施。基於分析結果，制定並實施有效的糾正措施，以防止問題再次發生。
跟蹤和驗證。監控糾正措施的效果，確保問題得到解決，並持續改進過程。
RCA的套用範圍非常廣泛，包括但不限於醫療、製造、航空航天、核工業等領域。在醫療領域，RCA有助於識別和改進醫療過程中的問題，以提升醫療質量和患者安全。在製造和工業領域，RCA用於識別生產過程中的問題，以提高效率和產品質量。
總的來說，RCA是一種強大的工具，可以幫助組織和個人從錯誤和問題中學習，採取有效措施進行改進，從而提升整體性能和安全性。